康

作者:魏尼特、林顺潮医生
来源:香港信报

引言

尽管现时不少国家的眼科手术技术已经发展得相当成熟，根据世界卫生组织的数据，全球有约二亿八千万视力障碍人士，其中三千九百万属於全盲。近十年来，全球仍有过半病人因为白内障（约48%）和青光眼（约12%）而致盲，这两个眼疾目前仍高踞致盲眼疾的第一位及第二位（图1）。然而，这两个眼疾的联系远不止此，临床上经常可以见到病人同时患有这两种眼疾，白内障过熟的病人会容易发生青光眼，青光眼的病人亦较易发生白内障。因此，为免引起并发症，若患有白内障不必等到成熟才做手术，而且白内障手术后，眼压会有一定程度的下降，同时房水的流出通道会扩阔，因此若同时患有白内障和青光眼，不少时候单纯白内障手术就可能同时改善青光眼的问题。而若病情需要，可以考虑同时进行白内障和青光眼的联合手术，虽然挑战较大，但如果手术时机和方式合适，多可以获得不错的手术效果（图2）。


图1：全球的致盲眼疾分布图。


图2：魏尼特指出，需要时青光眼手术和白内障手术可以考虑同时进行，虽然联合手术难度比单纯白内障手术要高，但若手术时机和方式得宜，效果一般不错。

这两个眼疾可谓是一对难兄难弟，两者在很多时候会相互影响，它们都可能严重影响视力，还有研究指出白内障和青光眼都与高龄有关，不少大於60岁的年长人士会同时患有这两个眼疾，本期文章将会就青光眼和白内障这两个常见致盲眼疾为大家作详细的介绍。

青光眼可以引发白内障，白内障亦可以引致青光眼

青光眼可分为慢性和急性，其中急性青光眼由於眼压急升，会引起眼痛、头痛、呕吐等症状，若不及时降低眼压，则可能对视神经造成损伤。而慢性青光眼是一种慢性的视神经病变，导致不可逆的视野损害，而最终致盲。由于慢性青光眼的早期视野损害由周边开始，很多患者初期难以觉察病徵，一般在晚期才觉得视力减退，因此青光眼又被称为“视力小偷”。以往认为青光眼是因眼球压力相对过高而导致视神经的损伤，进而导致视野缺损。近年来发现不少的病人眼压始终在正常范围内（以往认为眼压<21mmHg为正常），但这些病人仍然有典型的青光眼视神经及视野损害，这称之为正常眼压性青光眼（Normal Tension Glaucoma）。

青光眼若发生急性发作，可能会出现青光眼斑（呈片状的混浊位於晶体的前囊膜下方）。研究证实这一病变实际代表了晶体上皮细胞的受损，这可能是导致白内障的原因； 再者在接受青光眼激光治疗或手术后，由於手术影响眼内环境，亦有可能促进白内障 形成，或令白内障发生恶化。

而白内障指的是晶体发生混浊并因此阻挡光线进入眼内，影响视力。在白内障逐渐形成时，晶体会逐渐增厚、直径增大。直径增大使得晶体与眼睛其他组织之间的空隙变小、晶状体增厚直接使晶体前表面前移，两者都造成前房（角膜后、晶体前的空间）变浅，使得房水引流的通道变的狭窄，增加闭角型青光眼发生的机会。白内障成熟时，晶体部分组织液化膨胀，造成晶体明显增厚。部分原先未诊断青光眼的病例会因晶体膨胀前房变浅，房角关闭，甚至发生瞳孔阻滞（Pupillary Block）（图3）而发生继发性闭角型青光眼，表现为急性发作的眼痛、眼红，伴恶心、呕吐、头痛、眼压骤升。白内障过熟期，晶体组织液化，晶体囊膜通透性增大，少数病例可能会发生晶体的蛋白颗粒进入房水，阻塞小梁网（Trabecular Meshwork），造成房水流出阻力上升，眼压急剧升高，导致晶体溶解性青光眼。


图3：当白内障成熟时，晶体会膨胀，部份病人可能发生瞳孔阻滞，房水在后方无法流出，导致眼压急剧升高，发生急性青光眼。

青光眼和白内障都可由长期使用类固醇药物引起

长期使用含类固醇的药物，不论是皮肤外用药、眼药、吸入剂、鼻喷剂、口服或注射药都有可能引发青光眼，因为类固醇会令房水流出通道结构发生变化，阻力增加，房水排出减少而造成眼压上升，若未即时控制眼压，将会造成视神经受损，产生视野缺损。但并非所有使用类固醇的患者都会造成眼压高而损伤视神经，约三分之一患者属於对类固醇具反应性体质，其中只有少部分最后会造成临床上明显的眼压升高，及导致青光眼视神经病变。类固醇所造成的眼压升高程度及发生的时间，与使用的类固醇种类及强度，药物投予的途径及频率有关。类固醇导致的青光眼可能发生在长期使用类固醇的任何时期，因此对有需要长期使用类固醇药物的患者，规律的追踪眼压及视神经是很重要的。

长期使用类固醇药物也会导致白内障的产生，特别是后囊下白内障（Post Subcapsular Cataracts ），也就是晶体混浊集中在靠近最外层的晶体后囊膜处，这样的白内障会有畏光及在光亮处视力特别模糊的症状，类固醇导致白内障的情形与药物的剂量及使用时间长短有关。

虹膜发炎可以导致青光眼和白内障

虹膜是位於角膜与晶状体之间的环状肌肉组织，即俗称的“黑眼珠”部份，它会按光线强弱而收缩或放松，藉以调校瞳孔大小，去控制进入眼睛的光线。虹膜发炎是一种眼内的炎症，发病时可影响一只眼或双眼，若病情严重，虹膜组织及附近的血管会释出的大量蛋白细胞，并积聚於房水中，有可能会堵塞房水出口，令眼压增加而并发急性青光眼。而炎症细胞可以导致虹膜粘连在晶体表面，引起晶体的混浊，形成白内障。而虹膜炎可能需要长期使用类固醇药物治疗，这也增加了发生白内障和青光眼的风险。

手术治疗 方案

对於单纯的白内障或青光眼，需要时可以通过手术治疗相应的疾病；但若同时患有这两个眼疾，则有不同的手术方案可以考虑。若病人白内障程度很轻，则单纯的青光眼手术就可以。但若已有一定程度的白内障，则可以考虑先做白内障手术。因为除了可能加快白内障生成或者恶化外，青光眼手术本身还有不少潜在的并发症，例如小梁切除手术可有引流过度或者不足，过滤泡纤维化（图4），伤口感染，眼内炎等。而白内障手术后，白内障术后眼压会有一定幅度的下降，而原本眼压越高，改善程度越大；再者，由於白内障手术后将原本体积较大的晶体置换为较薄的人工晶体，眼前房的空间增大，而且前房角（房水流出通道）亦随之扩阔，因此发生闭角型青光眼急性发作的机会几近於无，所以不少时候单纯的白内障手术就有机会可以同时改善白内障和青光眼问题。若病情需要，可以进行白内障和青光眼的联合手术，不过手术难度较高，但若手术医生经验和技术足够，手术时机得宜，多可以得到不错的手术效果。


图4：除白内障外，青光眼手术还有其他潜在的并发症，如过滤泡纤维化等。

结语

青光眼和白内障目前仍是致盲的主要眼疾，年长人士中这两种眼疾同时发生的机会率较高，另外，眼内的炎症和类固醇药物的使用都可能引起白内障和青光眼。不少时候，单纯的白内障手术就可以改善白内障和青光眼；而若病情需要，可以考虑进行白内障和青光眼的联合手术，此种手术难度较高，但若手术时机和方式选择得宜，效果亦相当不错。

*魏尼特(Vineet Ratra)?印度及深圳注?眼科专科医生。

相关重点参考文献：

1. Refractive Outcomes of Combined Cataract and Glaucoma Surgery. Tzu JH, Shah CT, Galor A, Junk AK, Sastry A, Wellik SR. J Glaucoma. 2013 Nov 16. [Epub ahead of print]
2. Lam DS, Leung DY, Tham CC, Li FC, Kwong YY, Chiu TY, Fan DS. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008 Jul;115(7):1134-40.
3. Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC, Lam DS. Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract. Ophthalmology. 2013 Jan;120(1):62-7.