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作者:林顺潮、李佑荣医生
来源:信报

上星期介绍了黄斑病变中，最常需要透过手术来治疗的黄斑前膜，今次我们将介绍以药物来治疗另一种黄斑病变——黄斑退化。

黄斑退化(MacularDegeneration)是成年或老年人致盲的重要眼病之一。在欧美等发达国家，此病是60岁以人士的头号致盲杀手。黄斑退化曾经被视为不治之症，但今天随著医疗技术的进步，治疗的方法从传统的激光光凝（LaserPhotocoagulation）、黄斑外科手术（MacularSurgery）、光动力疗法（PhotodynamicTherapy）演进到现时主流的抗血管内皮生长因子（Anti-VascularEndotheliumGrowthFactor,简称AntiVEGF）注射，治疗效果在不断提升。因此，今天黄斑退化患者毋须感到绝望，只要「病向浅中医」，及早检查和接受治疗便很有机会有效控制黄斑退化的病情，保持有用的视力。

黄斑退化的成因

年龄和老化是黄斑退化关系密切，年龄越大，发病率越高。除了年龄因素外，其他黄斑退化的成因包括：(1)吸烟；(2)高饱和脂肪及高胆固醇的饮食习惯；(3)长期接触猛烈阳光心;(4)患有血管系统疾病及高血压；(5)其中一只眼睛已患有黄斑退化;及(6)家族成员曾患此病。

黄斑退化的分类及致盲基理

黄斑退化可分为「干性」(图一)和「湿性」(图二)两类。「干性」黄斑退化比较常见，相对影响也较轻微，约九成的黄斑退化病人也属「干性」，大多数患者都没有明显的病徵，患者经历的视力减退亦较慢和少。但「干性」黄斑退化患者千万不能掉以轻心，因病情一旦恶化便有机会转变成「湿性」，而「湿性」黄斑退化是常见的致盲眼疾之一。

「湿性」黄斑退化，成因是脉络膜出现不正常的新生血管（称为「脉络膜血管增生」，ChoroidalNeovascularization），这些新增的脉络膜血管很易渗漏和出血。若不妥善处理，血液和渗出物会於黄斑区积聚，破坏区内的感光细胞，最终导致不能弥补的视力受损。

息肉状脉胳膜血管病变（PolypoidalChoroidalVasculopathy，简称PCV）(图二及三)是「湿性」黄斑退化的其中一种，在外国只占「湿性」黄斑退化总人数的几个百份点，但在中国却有高达20-30%的「湿性」黄斑退化患者属此类型。美国耶鲁大学与香港中文大学视觉及科学学系合作的一项研究(Science10November2006:Vol.314no.5801pp.989-99)发现，PCV与HTRA1基因有关。由於PCV的诊断及治疗方法有别於一般性「湿性」黄斑退化，因此医生必须在诊断时辨别出病人患有PCV，才能对症下药。

「干性」黄斑退化眼底照：可见视网膜上出现米黄色粒状沉积物，如蓝色箭咀所指。

PCV患者眼底照：PCV是「湿性」黄斑退化的一种，视网膜上没有米黄色粒状沉积物，但却出现如一般「湿性」黄斑退化的积聚血块和渗出物。

PCV患者靛青绿血管造影眼底照(ICG)：蓝色箭咀为息肉。PCV需要透过光动力疗法(PDT)来治理。



黄斑退化的常见病徵

一般「干性」黄斑退化并没有病徵，而「湿性」黄斑退化的病徵包括:(1)中央视力模糊；(2)景物变形，如直线变成波浪型及(3)视物中央出现盲点或暗点(图四)。

由於黄斑退化早期的病徵并不明显，再加上中国人的传统观念认为人年纪大了，眼蒙耳聋是「正常」现象，因此不少患者往往延误就医，引致黄斑区的视网膜感光细胞被破坏，使视力永久受损。

黄斑退化的主要病徵包括看东西时景物的中央如右图般出现盲点或暗点。

如何诊断是否患黄斑退化?

黄斑退化可透过临床眼底检查而诊断出来。病人首先需要放大瞳孔，以特别的眼底镜作眼底检查。为确定退化之类别，血管增生之位置及渗漏之情况，病人亦有须要接受眼底荧光造影（FundusFluoresenceAngiography，简称FFA）及靛青绿血管造影(IndocyanineGreenAngiography,简称ICG)。医生首先会把萤光素透过静脉注射打入病人的血管，待萤光素流到眼底血管以特别的相机拍下眼底照，萤光素会从不正常的血管漏出来，所以从眼底相中可看到影响黄斑点中心的位置。

随著医学仪器的进步，现时光学相干断层扫描器(OpticalCoherenceTomography,简称OCT)已渐渐取代了FFA用以诊断黄斑退化。但要诊断PCV，现时唯一的确诊方法仍是使用ICG。

除了临床检查外，我们可以用「阿姆斯勒方格表」(AmslerGrid)(图五)做自我检查，如果发现直线出现空缺、扭曲或在中心范围出现黑点或暗点，则有可能是患上黄斑退化，应尽早找眼科医生做详细眼睛检查。



阿姆斯勒方格表是一个简单的自我检查黄斑病变的方法。检查步骤如下：

1. 把方格表放在视平线30厘米的距离，光线要充足及平均；
2. 如有老花或近视人士，需佩戴原有的眼镜进行测试；
3. 用手盖著左眼，右眼凝视方格表中心的黑点或暗点；
4. 重复步骤1至3检查左眼；
5. 当凝视中心的黑点时，发现方格表中心出现空缺或扭曲，就可能是眼底出现毛病的徵兆。

黄斑退化的治疗

过去十年，医学研究在治疗「湿性」黄斑病变方面有不少突破，从激光光凝凝固到光动力疗法，再发展为类固醇玻璃体注射及近期的抗血管内皮生长因子玻璃体注射，治疗效果在不断提升。另外，有研究显示，有些病人透过混合疗法（CombinationTherapy），即结合光动力疗法、类固醇玻璃体注射及抗血管内皮生长因子玻璃体注射三管齐下，可达至更佳的治疗效果。

激光光凝凝固（LaserPhotocoagulation）

激光光凝凝固利用激光的热能，毁灭视网膜下的增生血管，并技巧地保存未受影响的黄斑病变区内的视网膜，但由於热力激光并没有选择性，患者黄斑退化的位置必须与黄斑点中央有一定的距离，否则烧毁增生血同时难免会破坏周边的组织，引致即时的视力退化或失明，故只适用於少数黄斑退化的患者。

光动力疗法（PhotodynamicTherapy,PDT）

把光敏剂（Verteporfin）注射到病人的血液内，并选择性地积聚在视网膜下不正常的血管上，经一种非热能激光活化后，光敏剂便能堵塞这些不正常增生的血管，而不影响视网膜上的其他正常组织，从而控制病情恶化，改善患者视力的鲜明度，缩细黑影及纠正所见物体扭曲的情况，但却不能恢复失去的视力。光动力疗法对治疗PCV有良好的效果。

类固醇玻璃体注射（IntravitrealSteroidInjection）

曲安奈德（TriamcinoloneAcetonide，简称TA）是一种盐皮质类固醇，能减少眼内血-视网膜屏障（blood-retinalbarrier）的破坏。类固醇玻璃体注射须在表面麻醉下无菌操作，这个操作一般可以在诊疗室或手术室进行，医生必须采取一切防范措施，减少感染的机会。

抗血管内皮生长因子玻璃体注射（Anti-VEGFInjection）

现时世界的主流是以抗血管内皮生长因子注射来控制「湿性」黄斑退化，研究显示抗血管内皮生长因子注射可有效防止视力进一步衰退甚或改善视力。现时普遍使用的抗血管内皮生长因子药物有Bevacizumab（Avastin(R)，又称「癌思停」）及Ranibizumab（Lucentis(R)，又称「乐舒晴」），有研究显示两种药物的治疗成效相约。有些病人在接受其中一种抗血管内皮生长因子药物注射无效后，改用另一种，反而有不错的成效。

在玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(Anti-VEGF)是现时治疗「湿性」黄斑退化最主流的方法。

随著医学不断进步，黄斑退化由不治之症发展为能被受控制，抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）玻璃体内注射是其中一个重要突破，帮助病人防止视力进一步衰退甚或改善视力。但由於需要在眼球作玻璃体注射，不少病人难免会恐惧。加上注射必须定期接受，病人相隔大约一至三个月便要再接受玻璃体注射，身心也十分疲惫。此外，注射药物价钱高昂亦是另一个令病人却步的原因。随著生物科技技术不断地突飞猛进，笔者深信在未来五至十年内，能发展出一种可一次性根治黄斑退化的方法，又或是有新药面世，让病人可每隔6-12个月才接受一次注射。

有问必答(QandA@dennislamandpartnerseyecenter.com)

(有兴趣就专栏内容作提问的读者，可於星期一前将问题电邮给作者；被选中的问题会於下星期的专栏内解答。)

许先生今年57岁，被确诊同时患有黄斑前膜及白内障，应该先做哪项手术？

黄斑前膜多数发生在年长人士身上，而大部份年长人士都患有白内障。黄斑前膜手术其中一个主要的步骤是玻璃体切除，此举常会引致白内障恶化。所以如进行黄斑前膜手术前已患有白内障的人士，值得考虑同时进行白内障手术。现时这两项手术均属微创手术，即使同时进行亦不会对眼睛造成太大的负荷，是标准做法之一。

老年黄斑退化是长者常见的眼疾，主要成因是黄斑点随年长出现退化。在西欧国家，它是60岁以上人士的头号致盲杀手。黄斑点退化会令阅读、看电视和驾驶等工作出现困难。不吸烟、少吃高饱和脂肪及高胆固醇的食物、避免眼睛长时间接触猛烈阳光，都是减少患上老年黄斑退化的好方法。